Nombre Tutor/Paciente Adulto
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El paciente es:
Adulto
Menor de edad
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Estado / Provincia
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Ocupación
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Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universitario
Post grado
Maestría
Doctodarado
Ninguno
Nombre del hijo/a (sólo si es el paciente)
Edad (años, meses, etc.)
Ayuda auditiva:
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Audífono
Implante coclear
Ambos
Ninguno
Edad auditiva. ¿desde cuándo usa la ayuda auditiva? (años, meses, etc.)
Terapia:
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Oral
Señas
Ambas
Otra
Ninguna
Terapia (¿Desde cuándo?)
Terapeuta actual
Tel. Terapeuta (con clave de larga distancia)
Institución donde lleva acabo el protocolo de IC:
En el centro de Implante donde está ¿le dan opción de elegir marca de implante coclear?
Si
No
No sé
Médico actual
Tel. médico (con clave de larga distancia)
Comunicación actual:
- Seleccionar -
Oral
Señas
Ambas
Otra
¿Para que cree que servirá un implante coclear?
¿Además del implante coclear cree que se necesitará algo más?
¿Cómo se enteró de este curso?
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WhatsApp
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